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血癌漢死因聆訊
醫生安排驗血近5小時無人理 事主開始昏迷才獲抽血 裁判官稱實習醫生幾分鐘內可做到
 瑪嘉烈醫院被指於2014年因漏派覆診紙，令患急性骨髓性白血病的男病人錯過驗血時機，他到急症室求診後即時被安排入住內科病房，3日後因血小板不足致腦出血逝世，案件今繼續死因聆訊。內科醫生作供稱，事主在住院當日凌晨4時多被安排驗血，惟拖至早上近9時才因事主情況危殆而由實習醫生為他即時抽血化驗，裁決官回應稱：「即使實習醫生都可以搵到工具幾分鐘內抽到血」。 案情指出，事主連穗文（終年46歲）於2014年3月確診急性骨髓性白血病，同年5月5日到瑪嘉烈醫院覆診，原定安排同月7日及9日再診，惟院方派漏5月7日的覆診紙，連當時未有為意。同月9日凌晨，連覺頭暈，遂召救護車到瑪嘉烈急症室，入院內科後昏迷不醒，3日後（5月12日）不治。 5月9日在內科病房當值的醫生伍善恆作供稱，凌晨4時35分曾有醫生下指令要為事主抽血化驗及作腦掃描，事主於8時有昏迷徵兆，但直至有腦外科醫生於8時45分「催報告」始發現事主尚未抽血，遂安排實習醫生於近9時親自為事主抽血，並於約半小時後獲得報告，而她本人則是於早上9時才當值為事主急救。 死因裁判官追問，當時抽血的指示為何可以拖了4小時以上仍未執行，伍解釋指當時全醫院只有2名抽血人員，但按經驗而言，指示後約4小時內可獲得驗血報告。 裁判官指出，之後的抽血化驗費時半小時便可獲取報告，事主妻子黃惠珍亦質疑：「出咗事就幫佢抽血」。伍稱當情況緊急便可以加快處理，並認同假如她接觸到類似事主因頭暈入院且患急性白血病，而血小板急速下降的病患，會考慮緊急為他驗血及輸血小板，而不會將指令留待護士處理。 庭上傳召的病理學家姚虹則表示，事主因缺少血小板以致腦出血死亡，而潛在前因是其急性骨髓性白血病。姚稱，血小板過低令病人出血時不能修復以致血流不止，她亦排除事主是因腦內其他問題或外傷以致腦出血。聆訊下午繼續。 |
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專家證人：瑪嘉烈兩度錯過治療 入院5小時治療「一樣都無」令人震驚 (14:29)
 瑪嘉烈醫院被指在覆診紙上寫漏日期，令患急性骨髓性白血病的男病人錯過驗血時機，他到急症室求診後，等候逾4小時仍未被安排驗血，後因血小板不足致腦出血昏迷，3日後逝世。專家證人作供時表示，事主的白血病本來已受控，不需要因腦出血而死亡，惟瑪嘉烈令事主兩度錯過治療機會，送院後「無人治療過佢」、醫護對於病人的緩急先後「判斷能力都無」，情況令人震驚。 事主連穗文（終年46歲）於2014年5月5日到瑪嘉烈醫院覆診，原定安排同月7日及9日再診，惟覆診紙上寫漏5月7日。同月9日凌晨，連穗文召救護車到急症室，3日後（5月12日）不治。 港大血液腫瘤科教授鄺沃林以專家證人身分作供，他指出事主於5月9日向急症室求診時，本應可獲得恰當治療，但院方多次忽略事主，未有及時判斷出事主有即時生命危險。 鄺強調，從醫院電腦系統可得知事主的血小板指數急劇下跌，加上其頭痛病徵，即使不是血液專科的醫護都可輕易察覺到事主很大機會腦出血，如果及時為他輸血小板或止血藥，又或在他清醒時做手術，事主很大機會可獲救，惟5月9日當日，急症室醫生沒有洞察到事主的緊急情況，反將他轉送到內科病房，當值醫生亦沒安排緊急驗血，直至事主昏迷始為他抽血。 鄺形容情況令他「嚇左一驚」，強調腦出血若不獲緊急治療，死亡率是百分百，指事主由進入急症室起長達5個多小時，但醫院對事主的治療「一樣都無」。 鄺續稱，醫生抽血只須1至2分鐘，但醫生將責任交由抽血員，形容當值醫生「無能力」判斷病患緩急輕重，並稱「醫生唔能夠覺得抽血係紆尊降貴」。 鄺又指出，當事主早於5月5日覆診時，醫生理應能從事主的血小板指數變化、預測到事主血小板將於即日內急劇下降，並應該即時為他作預防性輸血及安排入院，惟當日醫生卻稱按指引毋須為事主輸血，鄺指情況「完全不合邏輯」，又稱若只按指引辦事的話十分荒謬，強調當日令事主錯過治療機會 |
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血癌病人死因研訊 病人經院方連番失誤死 陪審團裁定死於意外
 遺孀黃惠珍稱與子女至今仍很傷心。（伍凱瑩攝）根據司法機構資料，若陪審團認為死者因意料之外，或偶發的事件導致死亡，例如交通意外、工作時失足等，可裁定為「死於意外」；若認為死者是合法的行為，導致意料之外的死亡，則可被裁定為「死於不幸」。
死因裁判官嚴舜儀感歎，黃作為一家之主，在懷念丈夫的同時要照顧3名子女，想必身心疲累，4日的死因聆訊中看到黃的情緒起伏很大，明白這件事對一個家庭打擊巨大，希望日後避免同類的事件。嚴官最終寄語黃：「多多保重，唔好太傷心」，向她和家人致以深切慰問。 死者連穗文，終年46歲，接受化療後於2014年5月5日他到瑪嘉烈醫院覆診，當時主診醫生認為他的血小板指數為15，未跌破指引中10的高風險水平，判斷不需要為他預防性輸血小板，只是安排他在5月7日及9日到醫院覆診，院方卻遺漏預約5月7日的覆診。連穗文5月9日清晨因頭痛、頭暈緊急入院，院方前後卻拖延近5個半小時才為他抽血檢驗，他的血小板指數已跌至1的最低位，不適合做手術，留醫3日後不治。 陪審團建議設電子化人識別系統 陪審團在作出裁決後，亦作出一項建認。即在醫院增設電子化病人識別系統，以警示病人的緊急程度和必須的治療安排，如提醒醫護人員抽血化驗。識別系統應有重覆警示功能，確保醫護人員不會遺漏。 陪審團原本亦想建議改變預約覆診的程序，由當值醫生直接做預約，並列印出來交給病人，護士只負責在病房外解釋覆診安排；及建議增強醫院文職人員理解排版的能力。但醫管局和死因研訊主任都認為，這2項建議不夠切實可行，又指醫生工作量龐大，若要兼顧預約的行政工作，會影響醫療質素和效率。陪審團最後決定撤回有關建議。 專家指主診醫生涉低估病人病情 審訊時，血液腫瘤科專家鄺沃林狠批院方連環失誤，主診醫生低估病情，沒有為病人預防性輸血小板，出事後院方警覺不足，5小時內竟沒有醫護人員用1分鐘為他抽血，鄺直斥：「唔係(死者)冇得醫，係由入院到昏迷嗰5個鐘，可以做好多野，但一樣都冇做到！」，認死者送院時「可以救得返」。 案件編號：CCDI516-2014 |
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