與受苦者相遇——社區精神病人關懷訪視員的現場反思

folee2008

與受苦者相遇——社區精神病人關懷訪視員的現場反思

[size=0.88889]封面攝影／曾原信


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進入精神病人家中的「關懷訪視員」，是陪伴個案與協助連結資源的第一線專業者。台灣推行「社區精神病人關懷訪視」計畫至今邁入第10年，《報導者》貼近3位曾任或現職關懷訪視員的工作現場，透過親身經驗的反思，以及相關政策的演變過程，深入瞭解這些身在第一線的工作者，肩負的任務與挑戰。

（編注：由於精神病人至今在社區中仍然嚴重污名化的處境，為保護相關人士隱私，2位現職關懷訪視員均匿名，也隱去個案身份與可辨識地點。）  

日復一日，邱新麟（化名）獨自騎著摩托車穿梭在城鎮的巷弄，從這棟電梯大廈到另一戶公寓，在不同的客廳，和婦女聊兒子的工作與養狗心得、聽單親媽媽訴說內心苦悶、幫不識字的老阿嬤寫信給獄中的兒子⋯。每個月，他平均走進40名「個案」家裡訪視，年齡、性別、家庭結構各不相同，這些個案唯一的共通點是：精神疾病。邱新麟在社區關懷訪視計畫中被賦予的主要任務，是關心他們病情的穩定程度，以及是否規則回診與服藥。

這一天他在第3個個案家裡，花了比平常多的時間，2個小時後才滿身汗的走出來，「剛碰到一個棘手的狀況，在我進去的前一刻，她正找藥要吞。」 在鄰近便利商店休息區的椅子甫坐定，邱新麟說。

這名女性個案在幾天前已發生一次吞了過量藥物被送到急診洗胃，加上才在精神病房住了1個月，兩週前剛出院，他評估叫119再送進醫院並不是最好的方法，希望藉由當下可及的社區資源，先使她轉移注意力，平復心情。但接連建議去樓下檳榔攤跟熟識的朋友聊天、到臨近的精神病友會所參觀或睡個覺，都被她拒絕。

後來邱新麟引導她練習肌肉放鬆及「腹式呼吸」，儘管抗拒依舊，在持續鼓勵下，個案答應躺上床，在話語的引導中入睡，情勢終於緩和下來。此時車禍後腦傷功能漸有起色的前夫剛好回家探望，邱新麟便與其談論個案狀況。這段期間，個案的兩個孩子若無其事地看著電視，他們對於母親仰藥後該怎麼處理、送醫的流程都已經很習慣與熟練。

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精神醫療網絡邊緣人 反映整體「外包式」社福政策
不同於醫療院所內的醫護人員，各司其職在固定時間內為就診或住院的病患提供服務，走進個案家裡的社區關懷訪視員（社關員），每每要花上一、兩個小時的時間，如朋友般的問候、傾聽，給予家屬情緒支持，還因精神疾病仍難以被常人理解，從建立個案的病識感，到家屬與鄰里間的去污名化等衛教宣導，都是漫長的過程。為了要協助個案連結不同的社會福利資源，社關員的工作有時又會橫跨社工，多重的角色使其定位與其他專業者相較顯得非常模糊。

「有的個案與家屬看我們問東問西，覺得是政府派來的調查員，有的以為是社工，或沒領錢的志工，剛開始都要花很久時間解釋我們是誰。」邱新麟說，「我們這群精神醫療網絡的邊緣人，彼此之間都自嘲是『33908』。」他苦笑說。

這個數字，代表社關員的薪資，無論工作多久，都是固定不變的數字。每年由中央撥一筆預算給地方政府，委託不同的醫療院所對外招募人員，少數縣市由衛生局自聘，但同樣都是一年一聘，無學歷及專業證照加給、無升遷制度、無法累積年資。

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此一制度實施10年，仍未改變其臨時性專案的性質，與一般社工普遍低薪、過勞、缺乏保障的處境相差無幾，反映出整體「外包式」的社會福利政策，大量建構在一個又一個專案，由國家出錢補助，同時也將責任委外，常因外在因素的變動，無法深入延續，觸碰到問題的核心。

因為服務對象的特殊性，與其建立關係，是社區訪視工作的第一步，往往也是最困難的一步。與來自不同背景的個案的應對方式跟態度因人而異，幾乎不可能有一套標準作業流程，端看社關員細膩的觀察與同理，而這些工作內容，全數發生與個案一對一的私密場域，不會被外人看見。



誰是關懷訪視員？

2005年衛生署（現改制衛生福利部）訂定「精神疾病患者社區家訪要點」，由各地公共衛生護理師（公衛護理師）依病患狀況分為五級，定期追蹤訪視。

為紓解公衛護理師繁重的業務壓力，剛出院或病情較嚴重的一、二級患者另由專人負責，一個全新的職務於2006年應運而生——社區關懷訪視員（社關員），2009年則進一步將自殺通報個案納入，在同一個計畫內，另有專責處理自殺個案的關懷訪視員（自關員）。

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[size=0.88889]（資料整理／張子午；設計／黃禹禛）




「很多個案無病識感與現實感，不接電話、聽不懂或一句話都不講，無法寫出具體評估表，不代表我沒有服務到他，還是處在關係建立過程，期待有一天軟化接受，但管理層期待幾週內完成什麼樣表單、做什麼事情，彼此工作立場的認知差異，易形成實務上的限制。」新北市社關員陳天明（化名）說。

身為精神醫療網絡中最前線的工作者，社關員猶如上戰場肉搏的士兵，走進的每個家門後面，都充滿不確定的變數，必須獨自一人面對。

在陳天明兩年的社關員工作中，經歷過的突發狀況包括：抱住要從5樓往下跳的個案、以肉身保護被家族成員毆打的個案而負傷、被酗酒個案潑了一身酒並拿裝酒的提鍋攻擊、被從事同志性交易的個案噴了一身潤滑劑⋯⋯。有時也會在凌晨接到家屬打來的電話，哭訴個案又發生暴力行為，通報警消後趕往現場協助送醫。

「社關員常面臨上頭對於量化數據和效率的質疑，『這個案轉給你一年，為何病識感都還沒被建立起來？』可是轉給我之前，他病了20年。當精神醫療對他的效果有極限，怎麼期待社關員接手一年內能夠改變？」陳天明說。

旋轉門效應中 社關員的無力與前進動力
在社關員的工作現場中，「社區滋擾」案是最常遇到的一種典型。在大馬路自言自語手舞足蹈、放火燒東西、拿石頭棍棒丟路人、對汽機車作猥褻動作等，使親人與鄰里不堪其擾，公衛護理師也束手無策的個案，最後就會落到社關員身上。陳天明親眼見證其中一位流轉於各大醫院精神科，得到好幾種不同診斷的個案，不斷被強制送醫，回到家最多撐一個月又發病。

「兩年來，每次出入院都有我和公衛護理師的存在，好像只要有我們出現，就會害他住院，到現在個案拒絕再跟我們會面。沒病識感又沒法配合醫療的例子，其實是我們工作上的普遍實況。」陳天明說。

如此反覆在精神醫療體系中進出，被稱為「旋轉門效應」。就像在邱新麟訪視前欲吞藥的那位個案，住院時一度穩定，出院後隨即因為各種外在因素，短期內多次仰藥，「她說只要住院就什麼事都不用想、不用煩惱，回家就覺得煩，也沒有辦法明確說出具體原因。她不是真的要自殺，只是想求得平靜，暫時用藥物忘卻生活的壓力跟煩惱。工作5年多來，看到許多一直重複在急性病房與社區中病情不穩定的個案，總讓我們反思現行精神醫療思維與協助的方式，是不是對病人及家屬的受苦處境缺乏更豐富的認識，而沒有辦法去想像一個更貼切、符合他們需求的操作方案？」邱新麟說。

有臨床與諮商心理教育背景的陳天明，求學階段也曾經嚮往有天考上社工師或心理師，像學長姐一樣身穿白袍，在會談室運用自己的專業，使病人配合並成功得到改變；但當實際在第一線的社區訪視時才發現，主動來到醫療院所的病人，多半有一定的條件，但更多的是走不進來或「非自願」個案。

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曾有一位有強烈傷人意念，被定位成高危險的個案，在陳天明接手以前，不願和醫護或社工人員有任何接觸。因為住處的地緣關係，從每天經過按電鈴開始，到打電話噓寒問暖，在不以強迫就醫的保證下，花了數個月的時間，才首度踏進個案住處，聽著他在套房裡，說著人生最大偶像就是鄭捷，想要殺人後用裝滿不明白色液體的針頭刺進自己心臟⋯⋯如今在與陳天明訪談的同時，個案不時傳來Line的訊息閒話家常。也因足夠的信任，才得知他感染多種性病，在訪員成功建立關係後，公衛護理師才得以更有效積極的介入督促回診檢查。

在通報單與醫療紀錄的自閉症、亞斯伯格，到躁鬱症的診斷背後，個案從來沒有對另一個人透露憤世嫉俗的根源是來自不尋常的身世——父母都是另有婚姻的第三者，從小就被丟在外頭，不定期給予生活費。這些由社關員獨自一人耐心、涉險，取得的重要進展，或許因而使世界上少了一個鄭捷，但這些都是量化標準所看不見的。

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「有些不單是個人問題，很多外在因素不是藥物可以處理。但主管督導都是醫療體系，更在乎只要把病控制好，其他就轉介給相關單位，但若他的問題是負債3千萬，要轉介給哪個單位？醫療之外還可以做什麼，是我們常常會去思索的部分。有時就因一個個案的契機，在眾多暫時看不見的『成效』中，有動力繼續下去。」陳天明說。

醫療化趨勢下 邊緣化的社區網絡
隨著1980年代藥物的研發取得突破性進展，新一代抗精神病藥物副作用較低、安全性較高，帶來精神醫療的典範轉移，過往對於精神疾病成因的三個面向：生理－心理－社會，自此偏向藥物治療的生物精神醫學發展。台灣未自外於這一股潮流，包括社區關懷訪視制度，也經歷了日漸朝醫療化的轉向。

「因為看見病人長期在醫療系統，回到社區遇到諸多困難，我們當年就嘗試在社區生活創造各種可能性。」東吳大學社工系主任萬心蕊說。她是台灣最早一批精神醫療體系內的專業社工，在台北榮民總醫院任職16年，曾擔任台北市社會局身心障礙福利科外聘督導，參與精神病患個案的社區追蹤計畫——2005年開始的全國社區關懷訪視計畫，很大程度即參照台北市的經驗。

「當用疾病的框架看待這個人時，我們看到的只有症狀——有問題和缺陷的地方，沒有整體性把人放回環境和脈絡裡認識，目標導向就是吃藥和看醫生、怎麼控制症狀。我們更希望創造一個生存的空間，讓他有機會除了病的穩定，感覺有人在社會上願意跟他相連。」萬心蕊表示。

身為台灣心理衛生學會的創會理事長，2007到2011年她與該單位也參與執行全國性的社區關懷訪視計畫，包括帶病友走出家門到運動中心、一起烹飪共餐、拜訪彼此的家，用各種小團體的方式相互連結，都是早年在台北市推動的經驗，但隨著方案制度改變，轉而集中由醫療院所承接辦理，以往強調社區生活的面向逐漸邊緣化

衛福部爭取經費 3年增聘360名關懷訪視員

隨著近年隨機殺人事件頻傳，大眾集體的焦慮往往集中在兇嫌的精神狀況，政府也警覺到這股壓力，關懷訪視員在維繫社會安全網的角色又重新獲得重視。

衛福部心理及口腔健康司司長諶立中接受《報導者》訪問時表示，將在原有的社區關懷訪視計畫之外，另外研擬「社會安全網」計畫，正在爭取中央預算，分3年補助地方縣市增聘360名關懷訪視員，將人力比調降到1比80，以解決目前關懷訪視員案量過高的窘境。

由於現有96名社關員的服務較偏向醫療照護，為協助弱勢家庭補強社政資源的不足，未來增聘的人員將會定位為社工。126名自殺關懷訪視員則人數不變，但由於許多精神病患有自殺問題，去年就超過400多名，佔總自殺人數中比例非常高，因此兩種服務不同對象關懷訪視員將合併受訓。

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夾在專業要求與他人苦難間 倫理的兩難
此外，高案量與欠缺保障的勞動條件，使得這一行的高流動率幾已成為常態。2014年台北市衛生局因為中央補助預算不足，必須刪減人力，原本分別專責社區精神病患與自殺個案的兩類關懷訪視員，得一併處理兩種業務，社關員陸續不堪暴增的工作量而辭職。

曾擔任4年多台北市社關員的潘亭妤是其中之一，但真正壓垮她的，除了訪視業務上增加的量，更難解的是社區精神病患與自殺個案兩種不同的工作方法，帶來的矛盾與衝突。



[size=0.88889]曾擔任4年多台北市社關員的潘亭妤。（攝影／吳逸驊）






「自殺個案需要快速危機處理，很快瞭解原因、評估保護因子，理想上3個月以內要結案，精神病人則需要花很多時間建立關係、慢慢陪伴，在不同的工作節奏中，只能告訴自己不能介入太深，兩者都無法兼顧，最後只能自我質疑能力不足。」潘亭妤說，離職時她每個月需負責25個精障與將近40個自殺個案，在衛生局因人力不足而合併兩種業務之前，她每個月則專責45個精障個案。

與個案保持距離，既是因為不斷湧入的案量，而不得不為，在工作倫理上，主管也會一直期待拉開專業界線，避免過度情感投射，造成移情／反移情的心理狀態。

「這條界線的存在，是為了誰？就因為制度上追求的訪視效率，而擋住與案家『熬關係』的空間嗎？」潘亭妤說。夾在專業要求與遭逢他人苦難的現場，她發現往往得跳脫專業框架，才有機會從更深的互動，了解人為什麼變成某種樣子。儘管不鼓勵做到太深，她仍與個案一同冒險往前，一起到戶外騎腳踏車、陪走投無路的個案在深夜大街上找廉價旅館、接起每天固定時間打來的電話，儘管各個前輩與督導都提醒不要跟「人格違常」、「需索無度」的個案互動太近⋯⋯。

在每兩週一次的團體督導中，外部的醫生、護理師、心理師會針對社關員工作遇到的困難給予意見，討論多半圍繞著精神症狀與服藥規則，頂多做到家庭系統的評估，跟個案太多互動，會被視為耗損。

「常常覺得我們就是醫院監控的延伸，若在精神照顧系統中沒有填上有無規律回診、服藥等醫療化評估，就無法在「精神照護資訊管理系統」存檔。但醫療並不是全部，更多的是生活、社區、社會。但這套制度的設計，使社關員很容易將處遇
太過著重於醫療，它既是最低標，卻也變成最重要的事，沒服藥，就拿他沒辦法，能做的就這麼多。從上而下，對於社區照顧的想像是薄弱的。」潘亭妤說。

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資料來源：衛生福利部《106-110年國民心理健康第二期計畫》；整理：張子午；設計：黃禹禛






與精神病人同在 陪伴沒有盡頭
當潘亭妤在那個城市邊緣的社區，訪視了兩年的個案，突然情緒失控地大聲吼叫，「個案不斷問，『妳想當這樣的我嗎？』她覺得非常討厭我，如果有槍，要拿來射我，我問，為什麼想攻擊我？她說，因為我出生在好人家，她再怎麼努力還是只能做代賑工。」

破碎的話語串連起不幸的一生，從原生家庭到婚姻都籠罩在家暴的環境中、孩子被送去寄養家庭，沒辦法好好當一個媽媽，想單純平凡生活而不可得⋯⋯這個時刻，她知道在一整個難以翻轉的社會結構最底層，所謂的精神病症只是最後顯現的表象，精神醫療與藥物對於他們的問題與痛苦能做的改變很少，處在這個體系最前線卻也最末端的社關員，只能看似徒勞地努力著。

「後來情緒緩和，我只有回說，妳是一個很勇敢的人。」潘亭妤說。

即便已離開社關員工作，仍然繼續保持與之前個案的聯繫，她現在邊唸研究所邊在向陽會所實習，該機構提倡病友之間的互動與社會的連結，提供在醫療之外更多的康復選擇，重拾被孤立與遺漏的社區生活。

在大雨的午後，她又爬上破落的國宅社區，探望暫居在同居人處的個案，在訴說完無盡的孤單與苦澀後，她邀請個案有空到向陽會所，一起吃飯、認識朋友，也討論著什麼時候要請社福中心社工，安排與孩子見面。個案突然拿出一張卡片，一面貼著母子某年出外遊玩的合照，另一面用注音符號寫著：祝媽媽永遠平安加油。個案請潘亭妤幫忙唸出來。

「終於知道為什麼妳那麼的想學會ㄅㄆㄇ，是為了讀懂得這張卡片吧？」那一夜，潘亭妤在臉書上寫道。

對於在社區與精神病人一同工作者，陪伴沒有盡頭。

kamanwo

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Sally2017