據刊物資料,事件在去年第三季度(6月至9月)發生。一名有淋巴瘤、接受過化療的慢性乙肝帶菌者,在醫院的門診覆診三次,但都沒獲處方「恩替卡韋」。病人在覆診期間及之後,肝功能有惡化。其後病人才獲處方「恩替卡韋」。
醫管局認為,事件源於醫護不清楚曾接受化療的乙肝帶菌者的藥物治療方案而致,建議在醫院的臨床管理資訊系統(CMS)中加入提示,提醒所有內科醫生需要留意處方抗病毒藥物的可能及相關治療方案。
刊物亦披露一宗個案,醫生為一名沒有帶身份證明文件的病人看診時,護士已從CMS中,得悉病人對盤尼西林(Penicillin)過敏,並寫在牌板;但醫生察看資訊後,於系統輸入「No Known Drug Allergy(沒有已知藥物過敏)」,並處方與盤尼西林同類的抗生素Augmentin。惟病人服藥後未有出現任何過敏反應。
連同上述兩宗個案,2016年10月至去年9月公立醫院共發生40宗醫療風險警示事件,及69宗重要風險事件。醫管局發言人指,希望醫護人員在得悉個案和相關改善建議,能避免日後再發生同類事件。