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林金立不斷強調，重點不是表面上看到的「三不」，而是只要遇到照顧問題，就應該去思考根源是什麼，這才是照顧者必須具備的DNA。他舉例，很多長輩的臥床，並非只是因為老了病了，而是因為照顧不專業。長輩因為頻尿，就會少喝水；因為水分攝取不夠，就會躁動、便秘；一旦便秘就吃軟便劑，吃了藥後又失禁，失禁就開始包尿布，包尿布走路就不方便，然後就開始臥床.......想改變臥床宿命，可能只要給老人家多喝水、多吃高纖食物就可以改善。

林金立也挑戰了傳統認為「失能就只會越來越嚴重」的單向性。在自立支援的理念下，失能歷程是可以逆轉的。老人家可以透過訓練回復生活能力；可以在照服員看照下，和大夥兒吃飯聊天，可以保有自己上廁所的尊嚴，甚至可以返家生活。

「這些（自立支援的理論）應該是基本，但在台灣就變『高級』了。我們從來沒有去確認什麼叫照顧？照顧的價值應該是什麼？書上都會寫：長照要讓人重新具有獨立自主的能力。但實際上，機構還是讓他臥床、坐輪椅、插鼻胃管，越照顧能力越喪失。很多人臥床不是意外，是錯誤的照顧觀念造成的，」林金立說。

林金立的存在，改變了各界對機構、對照顧的想像與標準，引起不少同行的反彈。一位業者批評自立支援在台灣很難做到：「推自立支援觀念很好，但不是一直跟其他人說不要約束不要綁，台灣的照顧關係沒有達到說完全零約束，你給他摔到你就完了！髖骨斷了誰負責？」業者繼續說：「我們都用餵飯的，因為時間就是成本。你讓他自己吃一定掉滿地，那要增加很多的人力跟時間，那你允不允許？是不是要有更合理的收費？」

這位業者，講出許多機構對自立支援的疑慮。「三不、四要」是沒有人會反對的價值，但現實卻有不少的障礙卡住機構的改革。

恐懼的總和—— 「摔倒了，誰負責？」
自立支援的最大挑戰就是翻轉民眾對「摔倒」的恐懼。屏東縣托媞園導入自立支援後，逐步讓老人家自行吃飯、從日常掃灑中訓練體能，但就是沒辦法完全達到「零約束」，原因就是家屬擔心老人家會摔倒。

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托媞園主任吳惠瑩說：「解除約束反而是家屬不願意的，怕有安全問題，親友會來指責。我們都是以家屬的意見為主，畢竟他們是衣食父母。」在台中推動自立支援的永信松柏園，花了許多時間跟家屬溝通理念，大多數都樂於配合，但也有家屬堅持：「他年紀那麼大了，就把他綁起來就好了，不要折騰他了。」

長期輔導機構導入自立支援的雲林縣老人福利保護協會主任廖志峰也認為家屬的觀念很重要：「曾經有一位長輩跌倒，家屬就急著要機構停止訓練走路。但應該要思考，為什麼跌倒？是不是肌力不足，是不是要訓練肌力？」。

他說明：「就算一對一照顧都不能避免長輩跌倒。重點是老人跌倒的時候，你在哪裡？」廖志峰說，很多老人重新會走就會太高興，忘了自己功能還不是很好，反而更有摔倒的風險，因此照服員必須更加注意。

林金立認為：「追求零跌倒是不切實際的，結果就是全部綁起來！要追求的是『不要跌倒』。大部分機構在面對這樣事情過度緊張，很多機構到後來會和家屬和解，可能本身條件就不符合規定。人力不足的情況下，任何事情都變缺失。一旦我的人力已經到位，任何事情都OK了，那就不是我的疏失了。」

錢哪裡來？從掃地開始自立之路
永信基金會是鐵了心要徹底執行自立支援，他們經營的兩間機構：專收失智長輩的台中清水心佳家屋以及大甲的永信松柏園，都花大錢讓軟硬體到位。心佳家屋房間裡裝設感應器，確保老人家安全；廁所處處有扶手、洗手台還可以上下移動；吃飯的餐具各式各樣，連單側癱瘓的長者，都可以找到傾斜一邊的盤子吃飯；松柏園有大型水療池，面向整片山景的浴室裡，放著住民自己的沐浴手套跟沐浴刷，鼓勵老人家自己洗刷。



[size=0.88889]位於台中大甲永信松柏園導入自立支援。（攝影／吳逸驊）






資源吃緊的機構，其實一樣可以進行自立支援。私立小型機構托媞園沒花一塊錢，就已經成功讓好幾位住民恢復生活自理能力返回家中。他們沒錢請物理治療師，也不可能買幾百萬一台的能力回復機，而是透過日常掃灑讓老人家們活動筋骨，也增加對機構的歸屬感。另外，主任吳惠瑩特別強調，他們不為自立支援做額外的paper work，工作人員只要拍照、錄影就好。

當然縣市政府的態度極為重要！屏東縣社會處用盡方法幫機構排除進入障礙，除了免費提供課程、安排個督、團督、成果發表會外，還安排大專生到機構工讀，縣政府通通買單。托媞園因此獲得3個年輕人陪著插鼻胃管的阿嬤復健，在短短1個月內，阿嬤已經拔掉鼻胃管，自己拿湯匙吃飯了。

吳惠瑩的感覺是，做到現在，照服員反而覺得變輕鬆了。本來需要搬8個老人，現在只需要搬2個人。「沒有那麼多長輩需要抱上抱下，照服員就比較不會趕著要做什麼事情，就有更多時間可以陪長輩。」

在達到「相對輕鬆」的境界前，確實會需要工作者花費更大心力去等待跟陪伴。永信基金會的發展部主任葉建鑫，說得很實在：「很多人說自立支援會減輕成本，但是剛開始做時成本會增加，那就是等待！什麼是等待？ 我們幫長輩移位要30秒，但要讓他自己移動就要等3分鐘，那我們人力成本就變6倍……但最後結果成本是往下的。」

「長輩躺著進去，走著出來」但，誰要犧牲利潤？

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自立支援有個口號：「長輩躺著進去，走著出來」，說的是這些本來臥床的長輩，受到自立支援的照顧後，可以相對健康地返家。2年來，托媞園已有5個長輩生活能力恢復到可以返家了。把客戶送回家，犧牲自己的利潤，確實滿令人掙扎。吳惠瑩認為，負責人要願意承擔這結果；而且，往好處想這些返家的長輩，未來還可能會是客戶，加上口碑行銷，可能還會吸引其他親朋好友。然而，吳惠瑩提到一個遺憾，就是返家老人確實會跟原來的機構斷了線。有一位阿公，從托媞園返家後過得並不好，但托媞園沒有能量做居家服務，外加私立小型機構被排除在長照ABC系統
外，因此無法透過相關平台追蹤阿公的近況。

政策上缺失還有：當老人家失能狀況減輕，政府的補助越少，簡直就是在懲罰做自立支援的機構！林金立建議，政府應該要整合目標，如果目標是減緩失能的話，那應該要獎勵機構，比方說機構幫助老人家拿掉一根管路可以獲得獎勵。而不是嘴上說著要減緩失能、提高返家率，政策上卻背道而馳。

改變照顧模式，員工能接受嗎？
屏東縣社會處詢問轄內13間推動自立支援的機構，發現許多負責人擔心員工會因為工作內容改變而離職；但實際上，這2年推動下來，整體的離職率稍微變低了。

雲林縣同仁仁愛之家2013年開始實施自立支援，在這之前，離職率是28％，實施2年後降到8％；甚至，這3年新進的照服員，有7成是30歲以下的大學生，顛覆了大部分人認為年輕人不願意入這行的印象。

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[size=0.88889]同仁仁愛之家2013年開始實施自立支援，3年內新進的照服員，有7成是30歲以下的大學生。（攝影／吳逸驊）






在自立支援下，照顧工作雖然還是忙碌，但也更令人有成就感。27歲的廖方啟，是同仁之家護理照顧組副組長，他認為剛開始導入確實很辛苦，但也很有成就感。很多年輕照服員在機構待不久，除了辛苦、低薪外，更因整體氛圍死氣沉沉，讓自己也跟著鬱悶。

林金立說，在「三不、四要」做到後，老人家變得開心，工作者精神也變好。照顧工作不僅限於把屎把尿，還激發出更多的可能。像是同仁仁愛之家有大受長輩歡迎的柑仔店；松柏園的長輩有麻將賽，還能期待一年一度的銀髮運動會等等。

很多人以為自立支援就是復健，但林金立強調，自立支援並非逼著長輩做復健，而是幫他們找到生活的動力，因為沒有人生目標，復健又有何意義？日本很強調「生の意識」，就是要讓長者有活著的感覺。林金立說，想要操作化生の意識，就是讓長者找到願望、賦予他們使命責任、並讓他們充實掌握每一天。而這也是自立支援的最大價值。

林金立經營的長泰老學堂，全體上下鬧哄哄的就是為了幫助一對結婚超過60多年的黃老夫婦拍攝婚紗。大家忙著募款、找專業攝影……沒想到老爺爺在決定拍婚紗後就中風不能走路。原本已經喪志的黃爺爺經過工作人員不斷鼓勵後決定復健，最終一圓夫妻倆的一輩子的心願。

照護工作者，如果只是把自己定位在把屎把尿，就不會看到這樣的奇蹟。自立支援的理念下，照顧工作者成了長輩人生圓滿的重要關鍵。「三不、四要」所解放的，絕不是只有老人家而已。

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大家一起來演戲——看不見真相的長照機構評鑑[size=0.88889]示意圖，非本文所指稱。


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有人說「不要住優等機構」，這句玩笑話，反映了長照機構評鑑制度的不可信。為什麼勞師動眾的評鑑總看不到真相？我們還有更有效的品管方法嗎？

來自印尼的蜜雪兒（化名），在新北市的私立小型照護機構工作3年。雖然只會寥寥幾句中文，卻能字正腔圓講出「評鑑」。機構老闆娘面對評鑑有套作戰策略：平日，蜜雪兒一人要照顧12床，但老闆娘指示她要跟評鑑委員說是「6到8床」；評鑑當天，演技不好的菜鳥照顧服務員會被老闆娘支開，陪著比較愛抱怨老人們一起去醫院復健。

蜜雪兒一直以為自己待的機構評鑑分數很差，但實際上，這間機構在2016年評鑑是還不賴的甲等
。機構的臉書上貼著負責人捧著獎牌與市長朱立倫的合照，寫著：「接獲獎牌時，我的內心充滿感動，感覺獎牌是那麼有重量與份量！」

麗君（化名）做了20多年的照服員，在過去9年，她總共遇到了12次評鑑，有時候是一年一度的社會局評鑑，有時候是三年一度的內政部評鑑。現在只要遇到評鑑，機構就會把麗君推到第一線面對委員，因為她最熟悉「公版」答案。

機構無不重視評鑑，因為對法人機構來說，評鑑結果攸關補助款多寡；對私立小型機構來說，評鑑等第也會影響收費。

大多數機構評鑑前都是人仰馬翻，除了無限多的「paper work（紙本作業）」，不斷大掃除、粉刷、打蠟以外，老人們也要高規格的打理一番：「老人家一定穿最漂亮的衣服，身體都是香香的，一定沒有眼屎沒有流口水什麼都沒有，指甲什麼也都用好了，要呈現最好的一面，」麗君說，不少縣市機構的超收病床情況普遍，評鑑那天，這些超收的老人家就會「消失」，可能被帶去觀光、去復健，在外面晃個大半天，這些長輩的藥袋、資料也都會鎖在箱子裡不讓評鑑委員發現。

「有個老師說，如果你要住機構，絕對不要住優等機構，因為他們都做表面的，」麗君說，「有很多小型機構的評鑑是請人做的，6、7萬就有了。」許多機構因為沒有足夠能量應付評鑑，或是本身狀況太多需要「化濃妝」，就會找上顧問公司製作班表跟書面資料。

立委吳玉琴在擔任評鑑委員時，也發現連續好幾間機構的簡報檔都用一樣的格式，顯然都是同一間顧問公司的客戶。有時候顧問公司的人還會大剌剌一起出席評鑑，幫忙機構回答問題。

雲林縣老人福利保護協會主任廖志峰也透露，最近他才在某個場合聽到機構負責人和縣市政府的官員打趣說要開顧問公司，「比較好賺，而且大家一起拿優等」。廖志峰對於「優等」的意義很不以為然，據他所知，台北市一間優等機構，是幫老人家包一個大尿布，裡面放三個小尿片；如此一來，尿布濕了就抽換裡面的小尿片，而不用整個翻身換掉。很取巧的方法，但老人家的舒適度可想而知。

「不要住優等機構」的論斷或許過度玩笑、過度武斷了，但為什麼總共破百項的指標、出動三、五個專家、還讓全體機構勞師動眾的機構評鑑，竟然在部分業內人士眼中並不值得參考，甚至是反指標？為什麼評鑑看不到真相？我們還有沒有更有效的品質管理方式？

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甲等 住宿型照護機構的評鑑，原本是「優甲乙丙丁」等第制，但即將改變為「合格、不合格」盲點1：投鼠忌器，無法落實把關
曾協助政府訂定評鑑指標的中正大學社會福利系副教授鄭讚源說明機構評鑑的必要。許多情況下，消費者能直接反映品質，比方說麵店不好吃，我們可以抗議、可以下次不去了。但是長照機構中的長輩，有不少是失能者，加上真正出錢的「消費者」大多是他們的子女，導致住民無法直接反應機構品質；或是就算覺得機構品質不佳，長輩們也無處可去，只好認栽。

也因此必須有機制協助老人家們把關機構品質。在美國，有監察員制度（或稱公評人， Ombudsman）。監察員可以接受民眾陳情，甚至介入調查，以保護弱勢的住民。此外，還有MDS（Minimum Data Set），也就是住民的狀況記錄表，機構需要隨時更新住民的身心狀況、用藥情形等。以上都是美國政府為了確保機構品質的工具。

但是，台灣沒有監察員，雖有企圖建立類似MDS的資料庫，但尚未與評鑑、稽查整合。所以，真正能管理機構品質的工具，也只有評鑑了。

鄭讚源常常向機構說明評鑑的目的：「我希望機構能賺錢，但要賺合理的錢。」雖然評鑑立意良善，但落實到現場卻淪為形式。最大的問題就是出在「事先告知評鑑時間」。

不論是來自中央或是地方政府的評鑑，週期都很固定，也會事先通知機構。在評鑑來臨前，機構就有時間好好準備：補足人力、移開超收的床、製作合法班表、鬆綁老人、辦活動給評鑑委員看⋯⋯。

多次擔任評鑑委員的文化大學社會福利系教授陳正芬，認為應該要廢除評鑑，改成不事先通知的督考與稽查。「我現在都不當（委員）的原因是，評鑑確實就會造假嘛！因為他就知道你幾點幾分誰會來嘛！如果你的服務品質好，隨時都可以讓大家進去，根本不用怕行政督考。我都告訴家屬不要相信我們的評鑑等第。為什麼？因為那個三年才一次，而且是事先通知，你怎麼會相信我們的評鑑呢？家屬說『那我要相信什麼』，最後還是以評鑑為準啊！」

支持把評鑑改成無預警稽查的，不只是評鑑委員，平時就有好好準備「好學生」機構，也寧可政府隨時來檢查，省下評鑑大拜拜的時間。



[size=0.88889]機構工作人員平常就要做好各種紀錄表單，評鑑時才不會手忙腳亂。（攝影／吳逸驊）






台北市的稽查強度很高，雖然讓業者抱怨連連，但也讓機構品質相對可靠。「台北市查機構怎麼查呢？」龍江老人長期照顧中心主任吳第明很生動的描述：「有些違法的機構會把門關起來不讓社會局進去，他們（稽查人員）就躲在草叢巷口，那你總要送貨要出路。只要門一開，（稽查人員）就率隊衝進去。台北市是這樣查的，外縣市絕對沒有！」

吳第明說，台北市社會局每年都會有無預警抽查。如果是評鑑之前來，發現不合格，那評鑑當天演得再漂亮也是會被扣分；也可能是評鑑後來，看看是不是評鑑當天只是做戲。

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台北市的官、民界線相對嚴謹，較少像其他縣市會有向議員關說的情況。吳第明說：「（台北市）你是民、我是官。南部就有人情味，不要說衛生局長，連縣長、市長都下來跟他們吃飯。所以當長照法令不斷往上升，外縣市從業人員壓力最大，因為他們以前管得鬆。台北市覺得還好，因為已經被嚴格很久了。」

鄭讚源認為，無預警的稽查有它的侷限性。因為稽查有人力與專業的限制，通常都只能檢查「人力是否足夠？有沒有超收？」至於機構是否有好好照顧住民的身心靈，就無法從中得知了。

評鑑既然是化妝後的結果，能否看到真相，就很考驗委員們的「眼力」。有的評鑑委員在核對人力時，會交叉比對打卡紀錄、工作紀錄，或是隨時抽考住民的狀況，來判斷工作人員是否熟悉住民；陳正芬則很重視意外發生後的檢討：「老人家半夜起來，跌倒三天後過世。我就追問這個案子怎樣？，他說『我們已經和解了』。我整個火起來！什麼叫和解？」陳正芬認為，機構沒有檢討為什麼住民會跌倒？是不是應該改善夜間照明？僅僅輕描淡寫說已經和解，讓陳正芬也因此狠狠地扣了分數。

但就算是像陳正芬這種很有「guts（勇氣）」的評鑑委員，有時候也會因為一些因素，無法對機構下重手。 有一次陳正芬逮到一位掛牌
(部分照護機構為了節省人力不願意按照法規的照護人力比來聘請足夠的照服員、社工等等。但為了要在帳面上看起來符合法規，會要求機構裡的司機、主任都去考照服員證照。但事實上，這些人雖然有證照，但根本沒有在照顧老人。另外一種情況，就是在評鑑前才想辦法補足人力來幫忙，只要撐過評鑑那天，這些「掛牌」的臨時人力就會流失了。)的社工，社工也認了：「老師我是被叫來幫忙的，所以我也搞不清楚狀況。」陳正芬氣得想給這機構丙等，但縣市政府卻出面緩頰。「 因為只要機構關了，責任變誰的？縣市政府的！所以我才要求說，政府要有公立機構。現在很恐怖的是，很多政府沒有公立機構，才導致被業者威脅。」

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最明顯的例子，就是2013年發生的苗栗縣親民教養院虐待院生事件。這個教養院雖然惡名昭彰，但並沒有因為多年被評為「丙等」業而被罰款或停止收托，原因就是地方政府單位無力安置院生，導致必須包庇親民教養院的惡行。

衛生福利部常務次長、長照司籌備辦公室主任薛瑞元也提出一樣的問題，他說有經驗的評鑑委員要看到真相不是難題，「機構品質用聞的就知道了」，薛瑞元說，就算是幫老人洗澡換衣服，但床墊要換掉並沒那麼容易。重點是，就算機構品質不好，能拿他們怎麼辦？



[size=0.88889]衛生福利部常務次長、長照司籌備辦公室主任薛瑞元。（攝影／吳逸驊）






薛瑞元以自己在屏東縣衛生局時期的事件來說：突襲了一間醫院附設的護理之家後發現嚴重超收，本來縣府只要罰鍰，但業者主動停業，屏東縣府毅然決然接受他們停業，然後想辦法重新安置五十、六十位住民。「不能讓他（機構）認為說你沒辦法處理就減輕他的處罰。你決定停業，我就尊重你！」薛瑞元說。

「現在最大問題是，查到要怎麼樣？把他降級？降級又麼樣？他還是照收（住民）。但又不能把他關掉，把他關掉，他就把住民通通推到街上！」薛瑞元認為癥結點在於機構的供給量不夠，沒辦法安置住民。

於是，我們的機構評鑑就在這種「看不到真相」，「看到了也無法打差評」，「打了差評也不能要他關門」的循環裡。

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盲點2：微觀管理，看不到品質
因為導入「自立支援」理念而備受各界推崇的雲林縣同仁仁愛之家，莫名其妙的在2016年衛福部評鑑中拿了「乙等」。複查成績時，發現真的就是擦邊的79.8分，讓董事長林金立覺得很嘔。後來，他遇到了當時的評鑑委員召集人，對方對林金立並沒有印象，「你能把我評79.8，卻不記得我是誰？」林金立說。

這個79.8分，已經成了業界的謎團。立委吳玉琴得知這個分數也是傻眼，直說不知道怎麼回事。弔詭的是，評鑑委員們對於「品質」，都有很正確的看法，只是無法把他們心中「品質」的好壞，對應到現有已經多如牛毛的評鑑項目中。吳玉琴說：「老人家過得有沒有尊嚴，其實去看就知道了。你約束有沒有過當？老人臉上有沒有笑容？如果每個老人笑咪咪的，會跟人打招呼，代表平常跟人的互動是多的。長輩快不快樂對我們來講，那才是『品質 』。但又因為不夠客觀所以很難測。」



雲林縣同仁仁愛之家，老人家用餐。（攝影／吳逸驊）

「評鑑的問題是在，如果是為了要提升品質，應該要大家有共識才對，」林金立認為，台灣的評鑑制度搞不清楚是在「提升品質」還是「業務督考」，破百條的項目中，有一大半都是例行業務，像是消防設備、水質查驗、文件有沒有歸檔⋯⋯這些項目本應定期檢查。但三、四年才一輪的評鑑，不應該拿來挑好幾年前班表的毛病，而應該好好傾聽住民、機構的心聲，來促進機構品質提升。

「 品質好跟壞應該誰來決定？應該是照顧關係裡的三個人：長者、家屬、工作者。這三個人的感覺就是品質，那評鑑委員覺得不好，關你什麼事？評鑑委員只是旁觀者，來看這三個人的反應而已，」林金立發現，評鑑時委員們一直翻資料，很少有機會停下來問問老人家們過得好不好？

在台灣居家服務策略聯盟榮譽理事長涂心寧的引薦下，林金立接觸到日本「第三方評鑑」。第三方評鑑是非官方的中立單位，提供機構品質服務。

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「台灣是三年、四年評鑑一次，一次3小時，看現場的時間不到30分鐘就給你打分數。他們評鑑是花3個月，先做問卷調查給所有家屬、工作人員，用一整天時間來我們這邊訪談所有個案，之後在旁邊看我們整個歷程，」林金立說，這樣的評鑑方式，反而讓大家沒有恐懼感。

涂心寧描述第三方評鑑的人員如何進行觀察：從長輩來到機構下車的那一瞬間開始，調查員就會看車子是否停在安全且方便長輩下車的地方；調查員也會跟著長輩吃、住，觀察照服員與長輩的說話態度等等。在近距離體驗服務品質後，會強調機構的優點與特質，讓雙方一起「共好」。

而台灣的評鑑則瑣碎又吹毛求疵。涂心寧的機構因為員工手冊已經無紙化，所有資料都在網路上公開，但一個評委認為應該還是要印出紙本，「光這個手冊就跟我們講了一個鐘頭，一直跟我們家HR（人資）在『盧

閩南語，指糾纏不休。
認為應該每個人一本，要像病歷表一樣打洞、隨時抽換，然後我們就被扣分了，」涂心寧說，「指標上只問說你有沒有員工手冊而已，有就是有！」