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賠錢、超收、低價競爭──惡性迴圈中被綁架的長照品質
 示意圖，非本文指涉對象 87歲的鄭阿公每天早上都跟著太太去菜市場賣菜，20分鐘的路程，他走得又快又穩。後來因為吞嚥困難，到醫院做了胃造口，住院20天後，他就站不起來了。他的家中因為沒有多餘房間可以請看護，因此子女決定讓鄭阿公住機構。子女們看了三總、和平醫院，但通通都滿了，後來才讓爸爸進了一間台北的養護中心。 從此臥床的鄭阿公，每天的行程就貼在床頭：早上9點翻左邊，11點翻右邊，下午1點翻左邊，3點翻右邊⋯⋯；另一張單子貼著進食表：早上6點從他的胃造口灌300cc補體康，10點再300cc⋯⋯。 除了抽痰時會劇烈掙扎外，大多數時間鄭阿公總是很安靜地閉著眼睛，他認得來探望他的大兒子，也依稀記得他有孫女，他還能算簡單的數學，也企圖自己穿衣服。他的皮膚很乾癢，常常抓破皮，子女雖然買了大罐凡士林，但照護員總是在家屬來的時候才會擦。為了避免他抓傷，照服員會幫他戴上類似球拍套一樣的厚套子。 60歲的大兒子鄭啟明打聽過，這間機構評鑑是最好的優等，口碑也很好。但他納悶，為何只是擦凡士林這簡單的客製化需求卻做不到？ 優等照顧機構一床難求，但品質家屬不安心 進去半年後，阿公因為肺結核住院，出院回到養護中心後，除了原先的胃造口又多了一條尿管。不知是機構人手不足，還是照顧者專業不夠？總之，鄭啟明發現，他爸爸胃造口管子會累積髒汙跟結石，沒多久，阿公又因為尿管感染被送進醫院了。 發生這樣的事也不敢找機構理論，「我媽叫我們千萬不要發怒，因為以後他們還是要照顧我爸爸！」縱然心中萬分焦急，鄭啟明卻什麼事也做不了。不知，其他家屬是否也有同樣的心情？ 現在，台灣共有110萬失能者，其中有70萬像鄭阿公一樣的中重度失能者，生活起居無法自理需要別人照顧，儘管政府將長照2.0大部份的資源都投入居家及社區，但居服員及日間照顧仍無法滿足中重度失能者的需求，許多家庭又找不到合適機構，只能聘請外籍看護工或由家屬自己照顧。  （資料來源/衛福部、勞動部；設計/黃禹禛）根據政府統計，目前全台灣的住宿型機構總共有10萬4千多床位，實際進住人數為8萬3千多人，使用近8成。看起來似乎供過於求，但實際上，在大台北都會區，或者評鑑優等、甲等的機構，常常供不應求，在我們採訪過程中總不時聽見家屬「一床難求」的抱怨。 為了維持機構照顧品質，政府規定每一類型機構照服員最多只能照顧幾位老人，像鄭阿公的養護機構，白天要維持1:8，晚上則是1:25。(1個照服員最多照顧8床住戶。)去年12月，記者到鄭阿公的養護機構實地訪查，這間機構雖然符合法定人力比1:8，但照服員忙碌程度確實很難看到被照顧者個別的需求。 |
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，晚上則是1:25。去年12月，記者到鄭阿公的養護機構實地訪查，這間機構雖然符合法定人力比1:8，但照服員忙碌程度確實很難看到被照顧者個別的需求。
如果符合政府人力規定的機構，照顧品質仍無法讓家屬安心，那麼，那些人力缺失的機構，又會是什麼樣子呢？ 老人摔倒2小時後才被發現，暴露機構人力不足 「我一輩子都忘不了，養護機構裡，樓梯底下那台摔落的輪椅、輪椅上一動也不動的那副身軀，以及沾染了白髮，淌流在地面的那灘血。」嘉銘（化名）揹著厚重的資料來到報導者，談他在南部一間養護機構目睹的狀況。 去年，他曾在一家養護機構當替代役，「就是在這個樓梯轉角的平台上，」嘉銘拿出照片指認給我們看，「阿公躺在那裏2小時後才被發現。」 發現當下，機構人員急忙叫救護車，通知家屬，全程恭敬地陪伺在家屬身邊，聽醫生講解病情。但在機構這一頭，主事者也忙著指示拆除監視器，「事後，家屬到機構看現場時，人員非常友善地說明，現場恰好沒有監視器，家屬也沒有多說什麼。」 對機構來說，一場風暴危機過去了！但阿公成了植物人，整天躺在另一家機構的另一張病床上。 當時被迫拆除監視器的嘉銘則陷入無止盡的自責與愧疚。嘉銘說，老人躁動不安，摔倒不能完全怪罪機構，但為何是2小時後才被發現，「如果早一點發現，阿公結局會不會不一樣？」 從去年初事情發生後，嘉銘就開始觀察調查機構的管理狀況，想搞清楚事情如何發生，自己為何糊里糊塗地成了幫兇？  [size=0.88889]（資料來源／衛福部；設計／黃禹禛） 嘉銘後來知道了，養護機構白天班應該要1:8人力比，但這間機構照顧員只有9位，除了1名台籍另外8位都是越南籍 法令規定外籍照服員人數不得超過台籍，此案例已違法。 本帖最後由 folee0001 於 2018-01-31 12:56:18 編輯 |
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當照顧成為工廠流水線──外籍看護工蜜雪兒的一天8點：幫老人翻身、抱能下床的老人下床9點：幫老人灌牛奶量血壓10點：幫老人翻身翻回來，準備吃飯的東西，把下床的老人抱回床上11點：翻身的那些要躺平、餵食12點：要給白開水，照服員終於可以自己喘口氣吃飯13點：丟垃圾，並把能下床的老人抱下床，幫臥床的老人翻身換尿布15點：準備晚餐，剁碎食物打菜泥16點：餵牛奶17-18點：洗阿公阿嬤碗盤、打掃收拾吃飯後的殘局18-19點：員工吃飯19-20 ：幫老人換尿布（備註：如果是輪到夜班，則須幫忙煮前一天的晚餐的飯和早餐的白稀飯，並且在早上6點到7點幫老人洗澡）
當大家還在爭論讓機器人照顧老人有沒有人性時，從蜜雪兒描述的工作時刻表，她跟機器人也沒什麼差別。每天按表操課，阿公阿嬤在固定時間被換尿布、翻身，吃飯、洗澡⋯⋯ 虧本經營的小型機構，人力更是一大問題 除掛牌外，另一個讓機構人力嚴重不足的關鍵則是「超收」，尤其是49床以下的小型機構 最常發生，嚴重影響照顧品質。 皇家醫療護理長照集團董事長黃明發說：「就達不到經濟規模啦！達不到經濟規模他才會超收，這個就叫惡性循環。」 黃明發並不是唯一提到「惡性循環」的人。臺灣老人福利機構協會榮譽理事長賴添福本身經營財團法人機構、也在陽明大學教機構經營管理，他估算49床以下的小型機構，有7成在虧損邊緣，努力求生存。 他分析，機構主要收入來自住民繳的照顧費用，即「總床數」乘以「每床收費」，而這筆錢要繳房租、水電、伙食、人事費等，但小型機構被限制在49床以下，本身在「量」上面已不達經濟規模，只能透過「價」來調整，但是小型機構若是本身品質欠佳，收費拉高對消費者就更沒有吸引力，最終只能不斷降低成本做削價競爭，欠缺合理利潤的狀況下，品質更差、更難拉高價格，落入惡性循環的迴圈中。 小型機構要怎麼跳脫惡性循環的迴圈呢？根據賴添福的研究，小型機構若要完全符合現行法令規範，每床收費標準應為2.3萬元，換言之，若收費低於2.3萬元的機構，就容易因人力不足遊走法律邊緣。  （資料來源/賴添福、王俊賢（2012）《台灣小型養護機構長期照顧機構經營規模之研究》；設計/黃禹禛） 研究同時指出，現行小型機構平均收費為2萬，對照上表，此收費應收到46至52床才有可能打平，但目前有7成小型機構收容人數都低於此標準，因此多數機構有虧損現象，而在目前49床的限制下，只能「超收」或想辦法節省人力。 |
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49床以下小型機構並非品質都很差，過去《康健》雜誌評選十大老人機構，即有2家小型機構榜上有名。但不可諱言，普遍小型機構面臨生存難題，能選擇提高收費做出差異性服務的機構少之又少。
小型機構在生死邊緣掙扎，偏偏它們又是機構床位的主要提供者之一。目前全國老人福利機構 的4萬7千多床中，有2萬7千多個床位都在小型機構中，快要達到6成，但其中品質卻是參差不齊。  |
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（資料/老人福利機構名冊；設計/黃禹禛 ）
業者拚死掙扎，政府進退失據 為了維持一定的照顧品質，政府不斷加強對小型機構的管制，沒想到卻帶來反效果。 原本，政府希望這些老人照顧機構都以財團法人型態經營。最早，小型機構始於醫院看護接受病患家屬委託，自行租屋收容出院病患，但品質不易把關，為了強化管制，政府於1997年訂立《老人福利法》，政府擔憂機構營利會影響照顧品質，因此規定除了護理之家以外的照護機構皆須以「非營利」的「財團法人」登記立案，但高設立門檻引發業者強烈反彈，最終政府雖然允許私人安養機構以「49床以下」的形式登記，但同時訂立了「三不政策」，即「不可募捐、不接受補助、不享受租稅減免」，目的就希望它們讓市場自然淘汰。 但沒想到小型機構數仍不斷攀升。  ( 資料來源/《老人福利機構設置法》；設計/黃禹禛） 隨著小型機構數攀升，政府也將管制加嚴，於2007年修訂《老人福利法》，提高照護機構的設置標準，規定每房人數由8人降為6人，要求小型機構每位住民要有10平方公尺以上的樓地板面積，要求每房要設有自然採光的對外窗，並依住民比例設置男女廁，要求小型機構在2012年前改善。 在經營成本提高的狀況下，都會區的小型機構最難生存，從2004至2014十年間，台北市小型機構就少了100家、減少2千多床。 在2015年《長照服務法》通過後，第22條更要求小型機構須於5年內改以法人立案，否則不得營運，不過在小型機構業者強烈抗議下，此項條文已於去年改為「得依原適用法令繼續提供長照服務」，不過若要進行擴充、縮減、遷移等變更便須重新申請。 政府期待，小型機構在市場競爭下自然凋零，殊不知業者拚死掙扎，有些遷往桃園或用地較便宜的工業區開業，或者挑戰政府規定的人力比，反而拖垮了照顧品質。 是誰需要小型機構? 生存環境艱難的小型機構卻又以各種「突破法令」的撇步活了下來，某程度也說明，市場確實有它的需求。 文化大學社會福利系副教授陳正芬說，過去台北市的家屬可以將長輩放在鄰近的小型機構，坐捷運就可以去探望長輩，但現在被迫只能到更偏遠的地方尋找床位，能看長輩的機率也大減；日前《康健雜誌》評選出的第一名養護機構雙連安養中心總顧問蔡芳文也說，社區內的小型機構還是有存在的必要，才能方便家屬就近探望。 |
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經營小型機構多年的台灣長期照顧發展協會全國聯合會榮譽理事長崔麟祥則說，過去機構對面有阿嬤忘記打胰島素，兒子慌了不知道該怎麼辦，只好來機構尋求協助，還有一次機構社區內有老人去世，子女跑來機構問有沒有認識的葬儀社，後來還是崔麟祥先派兩個員工過去幫忙擦澡、換衣服，和鄰里的關係相當密切。
此外，儘管小型機構是營利組織，卻承接了大部分政府轉介來的低收入戶及緊急安置個案，以台北市為例，領有老人收容安置補助總共1,985位，其中8成都是由小型機構承收，只有2成是由財團法人收容，陳正芬認為，財團法人機構接受政府補助，本來就應負擔安置的責任，但目前8成皆由小型機構承接，政府一邊吃人豆腐一邊又要坑殺他們，「非常不公平」！ 「政府過去20年對小型機構都是要馬兒好，又要馬兒不吃草。」崔麟祥認為，政府過去的方向就是不給小型機構任何資源，還不斷加強管制，幾乎是逼著小型機構造假，只有小型機構提高收費，才有可能跳脫惡性循環，但小型機構的收費卻須經過地方政府審核，要調高必須費盡心思舉證、說服政府；台北市社會局老人福利科股長趙佳慧便說，過去只要同意一家機構調費，儘管只是調個一、兩千塊，馬上就有很多市民打電話進來陳情。 被期待滅亡的小型機構諷刺地成為社區的好鄰居、弱勢族群的避風港，但卻因政府的坑殺而被迫遊走法律邊緣。 鼓勵小型機構投入社區化 該如何面對這棘手的問題？衛福部期待小型機構往長照2.0的社區化轉型。 衛福部次長薛瑞元說明，政府希望老人盡量不進機構，所以優先將資源投入居家及社區中，要等到居家社區建置完成後，再想辦法提升機構的質與量，對於目前小型機構被排除在居家社區之外，他認為雖然小型機構無法申請補助，但能透過發展居家服務、送餐等社區服務，來爭取長照2.0的資源。 儘管衛福部認為小型機構能透過發展送餐、居家服務來爭取長照2.0的資源，但小型機構業者卻認為在政府沒實際在法令上提供誘因時，根本就淪為口號。   [size=0.88889]台北市私立龍江老人長期照顧中心(養護型)主任吳第明日認為，小型機構如果要申設ABC據點不能單使用現有空間，須有額外空間才能申請送餐、居服等服務提供，對於空間本來就很吃緊的小型機構更是不易。（攝影／吳逸驊） 吳第明說，政府口頭鼓勵，但在法令上的限制卻還是拒小型機構於千里之外，如目前三不政策下，小型機構不能接受補助， |
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但目前的ABC據點
為長照2.0挹注十億元推動的社區長照資源，分為A級「社區整合型服務中心」、B級「複合型服務中心」及C級的「巷弄長照站」，目前A級要求要財團法人機構才能申請，C級以補助發放，僅有B級為小型機構可以申請的「支付」形式 中卻仍多以「補助」形式發放，況且小型機構如果要申設ABC據點不能單使用現有空間，須有額外空間才能申請送餐、居服等服務提供，對於空間本來就很吃緊的小型機構更是不易。 「其實ABC對小型機構的好處，不是錢的問題而已，目前大家對住宿型印象不好，有鄰避情節，你沒有用到長照需求的時候，也不會主動了解它，在媒體上看到的不是失火就是虐待，都會覺得有問題⋯⋯」吳第明經營的私立龍江長期照顧中心，是唯二入選《康健》評選十大老人機構的小型機構，當記者臨時要求參訪龍江時，他也毫不考慮地答應了，和印象中「戒備森嚴」的長照機構很不同。 吳第明的期望是，讓社區的人都能多進機構串門子，除了敦親睦鄰外，同時也能督促機構提升品質，「每天都有客人來，總是要化妝打扮一下，你會繼續爛嗎？不會嘛！你天天有人來，就天天打扮，會不會漸漸被迫提升它的品質。」 長照界流行著一句話：「能隨時進去參觀的就是好機構」，不論規模受限的小型機構，或資源豐沛的法人機構，都必須要隨時可以接受政府與民間的檢視 ，除了一方面解決小型機構的經營困境外，也要同時透過監督及評鑑，才能真正改善機構的照顧品質。   [size=0.88889]長照業者參訪機構。（攝影／吳逸驊） |
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安全 vs.尊嚴——誰讓照顧者陷入兩難？ 文林韋萱
攝影吳逸驊 共同採訪 葉瑜娟  [size=1.22222] 如果可以選擇，每個人都希望老了失能後，可以「不約束、不尿布、不臥床」有尊嚴的活。長照的目的應該是「讓人重新具有獨立自主的能力」。但為何這樣的基本價值，在台灣竟變成奢求？為何多數照護機構仍戒不掉「約束帶」？是什麼因素讓機構「自立支援」運動，成了翻天覆地的革命？ 「說起我以前住的地方，我就非常的憤怒。每天晚上九點一到就開始喔而且是統統有獎喔，對我們房間每個人都拿瀉劑塞屁股、吃安眠藥加四肢被綁起來，然後把燈關掉暗暗的叫不到人。有一次我手腳很快地捏了要綁我的看護，結果夭壽喔！他找來一個男的把我綁得更緊，嘴巴還念著看你以後還敢不敢作怪......」 「每次我去看媽媽時，看到他的皮膚紅疹範圍越來越大而且越爛，被約束的四肢及身體多處都有褥瘡，本來是用拐杖走路進去的，可是不到四個月喔，現在連坐輪椅都有問題，我真的很自責......」 節錄自《照顧學期刊創刊號》，機構住民及家屬的心聲 近年積極推動「自立支援」的雲林縣同仁仁愛之家董事長林金立，因為戳破長照機構照顧現場濫用「約束」—以安全為名，把長輩們綁起來的文化，而在照護機構圈裡興起波瀾。 他帶領同仁仁愛之家的夥伴一起體驗老人被約束、包尿布，那種沒尊嚴、被當成「物品」對待的痛苦。同仁仁愛之家主任賴婉淑分享：「如果不是經過這段體驗，我都不知道老人家最後一段路走的這麼辛苦。」「我們只有綁短短的4個小時，他們什麼時候能鬆開？就是當你說沒病沒痛、不用吃藥的那個時候。」 林金立宣示性的帶著同仁燒約束帶，象徵零約束的決心，也盡量在白天執行不尿布、不臥床，致力於提升老人家生活自理的能力，盡可能讓他們過想要的生活。如今，全台灣有130多家機構試圖導入自立支援，成了機構的翻轉風潮。 然而學術界同時出現另一種聲音，認為「自立支援」標榜的「三不」：不約束、不尿布、不臥床，以及「四要」：飲水、食物、運動要充足，以及正常排便，本來就是照顧者該做到的事情，沒必要搞得那麼驚天動地。 但事實上就是，在台灣，這些「本來」就應做到的事情，卻少有機構能做到。大多數機構人力吃緊，沒有多餘力氣思考為什麼老人會躁動、會拔管、會玩排泄物。反正，約束帶很好用，遇到狀況通通綁起來就對了。  [size=0.88889]雲林縣同仁仁愛之家董事長林金立表示只要遇到照顧問題，就應該去思考根源是什麼，這才是照顧者必須具備的DNA。（攝影／吳逸驊）本帖最後由 folee0001 於 2018-01-31 13:01:36 編輯 |
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