「強制住院」是精障家屬的救贖還是患者的權利傷害？

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「強制住院」是精障家屬的救贖還是患者的權利傷害？

從身心障礙者權利公約 （CRPD）在國際審查後，委員於結論性意見明確提到「強制住院」違反公約；到今（2018）年 1 月 3 日，收容逾 500 名精障者的龍發堂因為去年底陸續爆發阿米巴痢疾、結核病等群聚感染而宣布解散，將暫停精障照顧，引發精神疾病者、家屬、工作者之間極大的爭論。

法國當代哲學家與社會學家米歇爾‧傅柯（Michel Foucault）於其著作《瘋癲與文明》中提到，中古世紀蔓延著痲瘋病的歐洲，有人為了擺脫異己，便將痲瘋病人擱置船上，令其漂流他方，當時這些船隻被稱作「愚人船」，這樣的「隔離」與「放逐」意味著強調理性的社會對「異己」的想像是危險、骯髒，或不理性、瘋癲的。

飄蕩了幾百年的「愚人船」，如今靠岸了嗎？

本篇將由現代精神醫療中的「強制住院」談起，說明強制住院的能與不能。面對精神障礙者，好似第一個想法就是服藥，如果不願服藥或是服藥未見改善，那就只好隔離，讓他和身邊的人能夠「保持安全」，社會默認了這似乎是沒辦法的「必要之惡」。然而，對於那些在和精神症狀掙扎的當事人、已經撐不下去的家庭來說，這會是唯一解方嗎？


文／郭可盼、鄭珮琦　精神疾病照顧者專線（註 1）

在精障者急性發病、有自傷或傷人的行為時，強制住院常常是精神障礙者家庭裡的最後一道防線，協助不願意自願就醫的案主藉由這個過程可以住進醫院，確保自己與他人的安全並且接受醫療的協助。

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然而，今年在身心障礙者權利公約（CRPD）國際審查後，審察委員明確提出強制住院違反公約第 14 條「禁止基於身心障礙的因素，或是非法、任意剝奪身心障礙者的人身自由。」的結論性意見。委員表示，每個人不應該因為自己的障礙，在沒有經過法律的判決下被限制人身自由。聯合國 2006 年的「身心障礙者權利公約」揭示保障身心障礙者人權的規定，具有國內法律效力。桃園地院孫健智法官依照身心障礙者權利公約施行法規定，在 106 衛 4 民事裁定停止一位精神病患的強制住院。然而，這個結論性意見和後續孫法官的判決出來，許多在醫院、NGO 和精神障礙者實際工作的一線工作者和家屬卻罵翻了。


圖／ Designed by Freepik
有醫生投書表示：「強制住院」雖表面上看是剝奪病人自由選擇的權力，實際上是為了保障病人接受精神醫療的權益。孫法官打著保障人權之名，反而剝奪了病患在接受治療後病情改善的機會；再者，如果無法將危險性高的患者隔離，造成社會問題，再經媒體渲染，恐讓民眾更為排斥，回歸社區將更遙遙無期。

但也有人投書，指出現行強制住院的缺失：精神科醫生可能會在社會氛圍及輿論壓力下，為了安全考量，往往傾向限制病患自由、在決定是否要強制住院時，能給病患實際陳述之機會仍有不足、缺乏物證等原因，讓強制住院的過程中可能有瑕疵，傷害到精障者的人權。


圖／ Designed by Freepik
身為一個和照顧者一起工作的社工，我想起那些雖然家人被精神症狀嚴重困擾，但是在家中還找不到施力點的家屬，常常強制住院的過程讓他們非常痛苦，但是似乎成為現實狀況中的最後一個選項。

強制住院好像變成了家屬和精神障礙者 2 者的權力拉扯，成為顧全精障者自主性和使之得到醫療照顧的 2 難決擇。在那一刻我沒有說話，虛無飄渺的人權似乎只像是一句髒話，讓被期待要對病人負責，或是希望家庭得到協助的家屬毫無施力點，對於現況一籌莫展。

什麼是「強制住院」？

精神衛生法 41 條：「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。」

由上所述，強制住院的啟動要件有 2，一是強制住院的對象為嚴重病人，嚴重病人的定義是指「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」；二是自傷傷人，表示該位當事人自我傷害或傷害他人時。


圖／Vladislav Muslakov @ Unsplash
當精神病人送到醫院後，經過 2 位精神科醫生強制鑑定為屬於嚴重病人，精神病人本人不同意住院或無法表達時，檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件，向審查會申請許可強制住院，經過由專科醫師、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人權益促進團體代表、法律專家及其他相關專業人士所組成的、7 人以上的審查會同意後，才可以強制該病人住院。

一個精神病人被強制住院，不得逾 60 日，但經專科醫師鑑定若有延長之必要，並報經審查會許可者，得延長之，每次以 60 日為限。

CRPD 與強制住院的衝突

既然強制住院是在危急的情況下，將不能控制自己精神狀態與行為的人送醫，那這聽起來很合理啊，為什麼國際審查委員認為這有侵害人權的問題呢？

第一，「強制」代表了這個醫療安置不是病人本人的自主決定。一般的民眾，在我們生病的時刻，我們可能會因為手邊有工作要完成而決定週末再去就診；或是我們會選擇自己信任的醫院和醫師；即使身體不舒服，我們也有不接受醫療的權利；然而對於精神障礙者而言，「強制」意味著以上一般人的自主選擇權都沒有。機構中曾有精障者表示，因為自己生病，和家人有衝突時，理所當然被認為是「發病」、「有問題」的一方，會擔心家人「把他強制住院」。因此，「強制」是對於身心障礙者「自主權」與「法律能力」的侵害。


圖／David Cohen @ Unsplash

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其次，當一個精神障礙者經由強制住院後，認為自己的遭遇不公想要提出司法救濟，他們通常無法和其他人一樣走上程序保障較為完善的司法管道。舉例來說，如果一個人對於被強制住院的決定不滿，希望提起行政救濟、想要聯繫律師時，因為大部分精神科病房都禁止使用手機，只能使用公共電話，連繫上很不方便，律師也沒有辦法主動打電話給他。因此，強制住院在遭受限制人身自由的程序中，沒有獲得「平等的司法保護」。

最後，當人身自由受到限制之時，更容易遭到「不當對待」。強制住院讓一個沒有意識到自己有疾病的精神障礙者可以得到醫療的幫助，進而有穩定下來的可能。但這是一體兩面，當一個精障者覺得自己所遭遇的醫療對待是不正確的，在強制住院的情境下他相對沒有拒絕的權力。對於一般去醫院門診的病人和家屬，當與醫生互動時，不管是覺得和醫生溝通不良、互動困難（例如病人覺得現在的藥物副作用很大，想要換藥，但醫生不願意與之溝通和討論），都有可以轉換醫生的權利和自由，但是在強制住院的過程中，精神疾病患者不能轉換住院醫生，如果遇到很不適合的醫生或遭遇不當對待時，相較於一般人，會更容易遭受不當對待。（參考：【CRPD 星期天｜人約盟說書：第 12 回】人身自由與安全篇）

圖／Katherine Chase @ Unsplash

強制住院幫得上的忙

住院對我而言最有幫助的是隔離外界資訊。由於病房（尤其急性病房）是極為隔離性的環境，因此能隔絕外部壓力源的刺激，讓人心神平靜。比如有一次我在大廳閒晃時，不小心聽到那陣子特別刺激我的新聞，我霎時情緒崩潰，一邊哭一邊發抖著請保全轉臺；如果我是在醫院外，可能會更常經歷這個情境，這對當時的我而言是不堪承受的。（摘自〈我該去精神病房嗎？〉）

1. 家屬和當事人的緩衝空間，可以重新調整腳步

會啟動強制住院，常常不只是由於當下的單一事件，而是代表此家庭已經像燜燒鍋承受了長期的壓力，當下的事件僅是壓垮駱駝的最後一根稻草。因此，強制住院期間能讓家屬稍稍喘息，精障者也能暫時隔絕原本的壓力源，使雙方都得到一個緩衝的空間。

對於精障者而言，住院是在一個刺激較少的空間與制式化的時間安排下，有機會可以好好休息、把自己穩定下來。對於家屬而言，藉由精障者住院的空檔，也可以重新調整腳步，藉機學習，調整與生病的家人相處的方式以及思考接下來該怎麼協助他。

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2. 精障者得以取得醫療資源

根據芬蘭斯德哥爾摩所做的一項統計，一個人從開始生病到實際進入醫療系統，所需的平均時間是 1 至 3 年（Seikkula 等人，2001）；而實務工作中，我們也常看到很多家屬已經察覺家人有異，例如覺得有人跟蹤、家裡被裝監視器、聽見聲音等。雖然對於別人來說，這些都是幻聽、幻覺，但對當事人來說卻是非常真實的感受。因此家屬往往很著急地希望生病的家人可以就醫，但患者若覺得自己沒有生病，不願就醫，也就無法啟動後續的醫療、心理、社福相關資源。

藉由住院過程中的強制服藥，當事者的幻覺有可能不再繼續出現或讓情緒穩定下來，如果配合身邊工作者和醫生的討論，也可能藉由這個歷程理解到自己需要協助，願意開始服藥、回診，並且讓其他的資源進來協助。

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3.　經由住院期間密切觀察，調整適合的藥物

精神科藥物在不同的人身上會產生相異的效果，例如有人吃了某藥會變胖，另一人吃了相同的藥後反而變瘦。因此，精神科藥物的調整是一個不斷試誤的過程，必須調整到可以穩定精障者的症狀、觀察服藥後的副作用等。

平常若在門診，最多只能 1 週追蹤 1 次，而且高度依賴精障者或家人的口述來調整藥物。但是在住院期間則會密集監測精障者的狀態，以相較於門診更快的速度和更完整的資訊，調整適合當事人的藥物，減少過程中因藥物副作用而造成的折磨。

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強制住院幫不上的忙

住院對我而言最大的幫助是隔絕外界的刺激，但事實上，我認為它最無法幫助我、甚至最大的弊害也在於此。住院隔絕了所有的刺激，不分好與壞，而這些所有好的與壞的刺激共同構成了生活的實感。因此，隔離的環境也能把人逼的焦慮不堪，我自己到住院後期時尤其會如此，因為缺乏日常生活中和他人的平凡互動（如出門買東西和店員互動、與朋友閒聊、走在街上看人群來去等），我變得坐立難安，無法感受到時間的流逝，以及從和他人的互動中形塑而成的自我，遂度秒如年。「隔離的病房是無法讓人回歸社會的」，這是我出院當天行走於川流的馬路時，心中反覆迴響的一句話。（摘自〈我該去精神病房嗎？〉

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1. 患者與照顧者出現更大的衝突

強制住院的過程中，由於違反精障者本人的意願，可能會滋長其對家屬的怨懟，覺得是家人把自己「關起來」，造成家庭更大的分裂，這將使出院之後的相處更加緊張，反而有害照護。

當精障者覺得自己是被關起來時，這樣的衝突未必能讓他意識到「我需要幫助」，反而會認為自己是被家人逼或騙到住院，因此離開醫院後，不願意繼續回診服藥和接受協助。

圖／Noah Silliman @ Unsplash

2. 單單藥物協助並不足夠

住院僅能在個人層次提供藥物治療，但藥物只能解決生理的問題，而生病往往是由於心理和社會因素，但這些因素如家庭原先面對的照護困境乃至社區對精障者因不解而生的恐懼，都無法獲得相關資源或協助。因此，在出院之後，精障者、家屬及社區面對的困境依舊存在。

現行的制度讓住院只以醫療為重的原因很多。以健保給付為例，心理治療和社福的給付點數太低，使醫院缺乏聘用足夠人力的動機，在急性病房的生活安排中，順位也比較後面。曾有精障者表示，她吃了 15 年的精神科藥物並有多次住院經驗，但只接受過 2 次心理諮商。此外，因為健保點數的影響，職能治療師沒有辦法量身訂做那些協助住院的精障者回歸生活的準備和復健，反而針對許多異質的病人設計團體課程，因為同樣 1 個小時，職能治療師帶團體可以申請數 10 名病人的健保點數，而量身訂做不符成本。然而這也造成病人無法獲得個人貼身實用的細緻服務，以致於復健效果大打折扣。

由於急性病房成員的異質性很高，如何設計團體活動也是一門學問。為了讓大家皆能參與，也由於醫院事務繁忙，團體活動通常都非常簡單，這讓所謂「高功能」的病友往往無法忍受。比如我之前曾認識一位高學歷病友，其診斷是躁鬱症，她對於摺紙、畫圖、看電影等活動興趣缺缺，卻要壓抑而不能表達意見，因為一旦表達不滿和不耐，就會被認為是躁症發作。帶領急性和日間病房的職治師也曾無奈表示，由於急性病房的組成較日間病房更為多元，很難同時滿足大家的需求。然而，無論有多少活動可以選擇，病人仍只是被動被提供選項，而無法針對個人的需求量身訂做其最需要的。（摘自〈我該去精神病房嗎？〉）

圖／Yoann Boyer @ Unsplash

3. 出院後與社區的轉銜機制流於形式

最後，精神科病房封閉的特質，使其成為「真空」的環境──如同前段所述，它僅能暫時隔絕精障者與家屬和社區的緊張關係，因此從醫院到社區的轉銜就變得相當重要。目前醫院為此僅能做到的是「出院準備服務」──擔任精障者與家屬的溝通協調者，或者轉介相關資源，而不是回到家庭與社區生活的準備。然而，由於健保與以往對此的給付相當低（註 2）、社區資源稀少、醫院與社區缺乏連結平臺，因此出院準備服務還是以醫療觀點來看待出院的準備，而非以家庭與社區生活如何支持患者為需求核心，以上因素皆讓出院準備服務流於形式。

沒有好的銜接，讓精神科急性病房成為旋轉門。部分精神障礙者即使在強制住院後穩定下來，回到社區後卻復發，然後再住進去。況且，仍有部分病患不會因為強制住院而有病識感，反作用是出院後更不願意接受治療，因為強制住院的過程帶來的是身為精神病患的恥辱感與汙名，使他們對於精神疾病的認同度更為降低。患者往往並非認為自己不需要協助，但不想遭受被作為精神病人的不當對待與歧視。

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當精障者與家庭都累了，難道我們只剩下「強制住院」這個選擇？
圖／Sam Manns @ Unsplash

通常面臨強制就醫，進而強制住院的狀況時，精神衛生法描述的狀態似乎只有一個對象──那位自傷傷人的嚴重病人。然而，是誰心急如焚卻無法阻止他傷害自己？或是誰擔心害怕被傷害而必須求助？常常是他身邊最親近的家人。

其他國家的做法：芬蘭開放式對話、紐約降落傘計畫

不管強制住院成功與否，照顧者與當事人常常都有很多受傷、痛苦的心情，對於接下來彼此要怎麼相處也有很多的擔心和不安。但這是單以藥物為主的醫療情境沒有辦法協助到的限制。在這部分，我們可以參考芬蘭的開放式對話，如何在危機時就有團隊進入家庭，協助家庭對話。

強制住院另一個讓精障者難以接受的，是代表他和生活必須完全切斷，精神疾病照顧者專線曾有人來電，說他焦急的想出去，因為這麼一住進來他的工作就沒有了；也有媽媽打進來，因為她沒有辦法和 2 個稚齡的孩子說話而傷透了心。

有沒有一個空間，讓急性期的精障者有一個空間可以休息，但相對給他更多的自主性呢？

圖／Hisu lee @ Unsplash

1. 芬蘭開放式對話：早期處遇，醫生不是唯一的決定者

當一個家庭面臨家人身處一個自己無法理解的狀態，可能是極端高低起伏的情緒、可能是聽到別人聽不到的聲音時，常常非常困惑而痛苦。最親近的家人自己卻無法理解，也不知道從何協助起，很多人只好小心翼翼的生活著。在專線的來電中，許多人遭受很大的困難，例如家人擔心家裡有監聽器、聽到聲音叫他去死等，卻因為家人本身不願意，無法進入醫療體制、也無法啟動任何資源。曾經有家屬問我：「大家都說早期發現、早期治療，但我試過了很多條路，都沒有人願意協助我。」大部分的資源都比較被動，要「去」醫院、要「去」社區據點，這些當家人本身沒有意願時，幾乎無法幫上忙。

開放式對話的入家團隊是一個「有輪子的診所」，團隊成員在危機時刻進入需要的家庭中，與家庭成員展開對話，提供協助。開放式團隊的成員 Seikkula 說：「危機介入的關鍵是早期處遇，而且確保每個聲音都能夠被聽見，尤其是病人的。一旦病人覺得他們在開放式對話的對談裡被『認真看待』，他們的焦慮和緊張會開始戲劇化的下降。」在芬蘭，從一個人開始有所謂的「精神疾病症狀」到實際被協助，這個進程所費的時間，在使用開放式對話的芬蘭西拉普蘭省是 3 個星期，一般施行傳統精神醫療的城市則必須等待 1-3 年。

圖／ Designed by Freepik

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在臺灣，一個人如果聽到別人聽不到的聲音、看到別人看不見的東西時，我們會說他有幻聽、幻覺，我們會針對這個看似不合理的現象給予藥物治療，希望可以抑制腦內激素，讓他不會再看到或聽到。藥物對於部分病人有其效用，使其不再被幻覺干擾，但我們比較少討論每個人幻覺的內容是什麼？對他個人的意義是什麼？

開放式對話，是一個在芬蘭實施 30 年的危機照護模式。一位在兒子有所謂的「幻聽」症狀而接受開放式對話團隊協助的母親 Arabskyj 表示，團隊開始「讓我思考，發生在我兒子身上的，其實是對非常艱困的生命處境的一個回應。當你開始面對這個處境，你可能開始聽見聲音或有不尋常的信念。這可以發生在任何人身上，只要你被丟進了壓力夠大的情境裡。」

在開放式對話的觀點裡面，Arabskyj 的兒子所經歷到的「另外一個世界」是對於創傷生命事件的一個隱喻，而她的兒子還沒有找到語言去談論這些。因此，Arabskyj 和兒子開始進入開放式對話取向的會談中，去治療他的精神病。

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不同於臺灣訴諸專業決定，開放式對話之「開放性」，意為療程規畫及決策過程透明公開，入家團隊、家屬、精神疾病當事者都可以在場表達自己的意見。舉例來說，一個精神科醫生可以分享他覺得使用藥物可能可以達到什麼功能，但是將決定權交回團體當中。一般而言，開放式對話的團隊會避免在第一次會談就建議使用抗精神病藥物，而是建議安眠或是鎮定的藥劑。

Seikkula 表示，聚會的目的不是找到快速的解決方案或是立即改變家庭的動力或方向，這個對話是在了解這些問題到底是什麼，以及個案生命中發生了些什麼。開放式對話發展於 1980 年代，經過數年的發展，這個地區成為全歐洲思覺失調（Schizophrenia）發病率最低的地區，擁有西方世界最好的治療結果。一份研究報告表示，在此治療的 2 年後，80% 的參與者不再有顯著的精神症狀。

2.　紐約降落傘計畫的危機喘息中心（crisis respite centers）：繼續原本的生活，相關經費與住院率反而減少

危機喘息中心職員 Parker 說：「很多客人在進來時非常抑鬱，承受著孤單。這些事情我經歷過，因此當我透漏我的個人經驗時，他們可以認同。」

2013 年，紐約健康與心理衛生部門（DHMH）開始執行降落傘計畫，其取向來自於上文所介紹的「開放式對話」，治療師與社工鼓勵病人和他們的家人發展自己的路徑以達到復元。以這樣的理念，紐約降落傘計畫發展出 3 個部分：移動式危機團隊、危機喘息中心與支持專線。移動式危機團隊即為上述所說的開放式對話入家團隊，因此不再另外介紹。此處特別要介紹的是由同樣被精神症狀困擾的同儕來擔任職員的危機喘息中心。

圖／Andre Hunter @ Unsplash

紐約降落傘計畫是美國第一次應用開放式對話的主要城市，另外，它也首創同儕支持成為其中的一部分。在危機喘息中心裡，所有的職員都直接或間接的有過精神疾病者所經歷的症狀。人們進來危機喘息中心的原因很多樣，有時是因為聽到別人聽不到的聲音，這些聲音非常干擾他們，有時則是因為其他家庭成員很擔心他們的狀態。

危機喘息中心的使用者之一 Ann 說：「這是很不一樣的取向，在這裡，我不會被認為是一個要照顧的人，而是被當成一個『人』。」

不同於強制住院的完全隔離使得所有日常生活都要暫停，危機喘息中心裡的任何人都仍被鼓勵繼續他們原本的生活。如果當事人有一段很困難的時間需在中心，但又想要繼續去學校或工作，那他就可以去。而且他會知道，當你回來的時候，會有人在這裡陪伴他們，一天 24 小時、每週 7 天。

圖／Corinne Kutz @ Unsplash

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另一個使用者 Karen 說：「我覺得這是一個可以提供支持和舒服的空間，而且你不需要變成某個樣子，這裡永遠鼓勵你能夠做自己。」

在紐約，所有的指標都表示這個計畫達到了它的目的：減少經費以及住院率。降落傘計畫是一個 3 年計畫，3 年的經費總共 1760 萬美元（約 5.2 億元臺幣），分別資助了 Riverdale Mental Health Association 和 Community Access。在 2013 年，降落傘計畫總共在危機喘息中心服務了 900 人，移動式危機團隊服務 700 人，更有 20000 人接受了支持專線的服務。在他們的服務對象裡，92% 的案主過去使用過精神衛生服務，2/3 的案主住院且 77% 在過去 5 年曾上急診。降落傘計畫協助這些案主在危機中得到支持，因而不用住院，每人每年省下 13,500 美元（約 39.9 萬元臺幣）。

如果可以，誰想要強制住院？

我兒子生病 5 年，我不斷找衛生局、醫院等相關單位幫忙，始終沒有結果，最後都是不了了之。一直到 2 年前他在家裡和我們發生嚴重肢體衝突，才被強制就醫。但住院 2、3 個月，藥物治療效果也很不好。他現在還是成天把自己鎖在房裡，他的餐食我都得放在門口，然後趕緊離開，不然他不會開門拿飯。（摘自 NPOst 〈全臺 3.4 萬嚴重精障家庭，僅不足百位訪視員進行短期追蹤〉）

雖然都說「早期發現、早期治療」，然而從接線及服務的經驗裡，許多家屬常常面臨的現實是：家人明明出狀況了，但是求助無門。或是即使好不容易強制住院成功了，但當住院時間到了、家屬要把生病的家人帶回家了，對於如何協助他仍然非常茫然。

CRPD 的結論性意見與強制住院，看來是經歷精神疾病症狀的人之自主權和健康權的拉扯，也是精障者和家屬 2 方精疲力竭的拉扯，但是如果可以，誰想要強制住院？

圖／Martha Dominguez @ Unsplash

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當家人一直聽到「他們都想傷害你」這樣的恐嚇語句，身邊的家屬希望的是可以讓這樣的聲音安靜下來，不要再折磨家人，或著如果無法安靜下來，那聽到聲音的家人是否可以學習分辨、學會和這樣的聲音相處。

當家庭中有一個人情緒總是激烈擺盪，整個家庭總是處於高壓與張力時，他們需要的是可以藉由各種方式讓情緒穩定下來，讓家人之間找到更好的相處模式。

不管是面臨精神症狀的人或是他身邊的人，所需要的是症狀的減緩，以及找到與之對應的方式，並且知道怎麼樣一起繼續生活下去。

如上所述，強制住院有可能讓一個人認知到自己需要協助，但也可能沒有。強制住院可能讓家人喘口氣，但也可能讓家庭衝突升高。並且，如 CPRD 結論性意見所揭示的，強制住院對於當事者的自主性、法律的保障與被不當對待的可能等，都有妨害的可能。

為什麼對那麼多人而言，只剩下強制住院這條路？1. 沒有身分，沒有服務：不應以障礙證明作為服務啟動的機制

除了上述所說，被精神症狀所困擾的當事人不覺得自己需要協助，精神疾病在臺灣仍然存有許多汙名，對於生病的人及家人而言，即使是意識到生活的不對勁，要踏入精神科診所都是非常困難的事。踏入精神科已經非常困難，而要申請身心障礙證明，很多家庭因為害怕社會的眼光，即使有迫切的需要仍然拒絕申請。

然而，在進入「精神疾病」的診斷前，家庭無法申請得到服務協助，因此有些家庭必須等到家人的疑似精神疾病惡化到自傷傷人或擾鄰到鄰居報警的程度，接著就醫取得診斷，才能開始接受醫療協助。醫生待在醫院裡無法隔空開藥，居家治療也需要該醫院的就診紀錄才能申請，更別提因為健保點數給付不足，許多醫院的居家治療名存實亡。

像芬蘭那樣的開放式對話，由一個團隊在急性症狀期對於無法承擔的家庭提供協助，這樣的資源在臺灣完全沒有，一切都需要當事人「願意」去就診才可以。很多家庭雖然有需求，卻在這一步就被卡死了。

圖／Nevin Ruttanaboonta @ Unsplash

即使開始就診，當事人如何回到生活中仍然是一條長路。曾有當事人說：「得到思覺失調症像是腦袋進行了一場戰爭，滿目瘡痍的自我如何重新生活？需要被協助。」一個人如果在人生的某一個時間點喪失視力或必須靠輪椅生活，都需要一段時間重新適應生活、找到生活的平衡，精神障礙者也是如此，他身邊的人也很需要，然而那些扣連生活的服務，例如就業協助、居住空間、資源中心的個案管理等，除非拿到身心障礙者證明，否則都無法啟動。

臺灣的法律說，除非你嚴重到一個程度，並且有不可回復性，我們才會給你一個證明，證明你需要協助，然而 CRPD 的精神不是這樣。人約盟在「什麼是障礙？誰是障礙者？」中指出：CRPD 並未提供一個關於「誰是障礙者」的精確法律定義，而是在第一條相對寬鬆的認為身心障礙者「包含」（include）那些因長期生理、心理、智能或感官損傷無法平等參與社會的人們。畢竟，在判斷障礙的時候，必須同時考量個人與環境因素的互動，是否造成了影響個人參與及權利的障礙。

換言之，不應該用障礙證明來啟動服務，應該依照當事人在環境因素的互動中遇到什麼障礙，依照其需求來提供服務。

圖／Eduard Militaru @ Unsplash

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2. 生活，不是只有吃藥

根據學者吳肖琪之研究發現，精神科門診全民健保一年的費用約總計 100 億，其中門診與急診約占 42%、住院約占 57%、社區復健僅占 1%（吳肖琪，2004），從此數據清楚可見，有 7 成的精神病人僅有 1% 的資源可使用，在「以醫院為基礎」的服務模式下，社區復健中心、康復之家、居家治療，都成為點綴而已，精神醫療的連續照護性和有效使用資源均有極大的問題。（萬心蕊、劉蓉台，2011）

長期資源挹注的缺乏，讓社區單位苦苦經營，總是在缺錢缺人力時，只有餘力提供、經營據點式的空間，不但數量不夠，更沒有力氣再長出更多彈性的可能。舉例來說，針對強制住院的當事人，如果只是告知他和家屬社區的機構電話，那流失的可能性很高。如果在他住院時，社區機構的職員可以進入醫院和他彼此認識、建立關係，共同討論回到社區的計畫，相對而言就比較有可能成功連結，讓這位當事者與他的家人回到社區後有好的支持。但因為社區機構沒有人力，這些事情只能很偶發的做，光是日常業務就已經忙不過來了。

除了社區預算不足，績效所要求的表面化和數字化也讓許多服務流於表面，而沒有真實提供所需服務。我們在去年辦理的記者會「社關進不去，精障家庭出不來」，討論的就是目前唯一專門針對精神障礙者，可以進入家庭工作的社區關訪員，目前僅 96 名進行社區關懷訪視，卻得追蹤 3.4 萬個需求複雜的精神障礙家庭。因著過高的案量，服務平均時間只有 5.7 個月，而上層只重視表格填寫、行政不出錯，卻不重視實務工作，讓一線工作者相當挫折。今年，臺北市社關人力又裁掉一名。

圖／Jonathan Perez @ Unsplash

在社區的支持上，可以比照國外積極性社區處遇（Accretive Community Treatment，ACT）。ACT 是美國於 1970 年去機構化開始的服務。由精神科醫師、公衛護士、社工、心理師、職能治療師等組成的多元專業團隊，積極介入與協調，每個人都與病人保持密切接觸，並且每天開會討論。團隊勝過個人的另一個優點，是能夠提升照護的連續性，少數人員的流動造成的影響會相對小。此外，工作者倦怠的風險也會變小。

團隊中的每個工作者都會進行家訪，不限於診療室。在接觸病人之外，也會接觸家人，甚至社區居民。在社區學習生活技能相較於在醫院，更貼近實際的生活情形，因此成效也較佳。此外，在真實生活情境中，也能更正確的評估病人的狀況。

ACT 團隊 24 小時待命，在表定的訪視外時間也能處理緊急狀況，並且面對拒訪的病人仍然會持續拜訪，在病情穩定之後也能繼續獲得協助，而且由於團隊所負擔的案量低（1:10-1:20），有助於建立良好的治療關係。

根據 Malone 等人（2007）研究發現，相比團隊服務的實驗組與接受傳統治療的對照組，自殺率更低，而且對治療的接受度較高。Bond 等（2001:149）則指出實施 ACT 的地區中，患者的症狀、住院率與住院天數都有減少，生活品質和功能（就業、社交）、主觀滿意度皆上升。

圖／Ariel Lustre @ Unsplash

照顧者承擔的是家庭問題，還是社會問題？

在討論強制住院是否違背公約、住院門檻到底該嚴格還是放寬之時，或許，更重要的提問是：為什麼我們只剩下強制住院這個選擇？為什麼當家人出現狀況時，沒有更主動的協助可以進入？當家庭無法承擔時，為什麼沒有更友善的空間？當危機發生時，為什麼沒有協助家庭一起面對的團隊？為什麼社區沒有更好的支持，使得部分病人不斷重複的強制住院？為什麼我們現有不多的資源，還一再的被稀釋？

家庭疲累了，家庭沒有路走，但我們的政府只提供這個選項。